Myten om det åbne Sverige

Sverige følger sin egen vej i corona-håndteringen, men strategien har større sundhedsmæssige, menneskelige og økonomiske omkostninger end ventet. Derfor er det formentlig bare et spørgsmål om tid, før svenskerne skifter strategi og slutter sig til Europa igen.

Den svenske håndtering af corona-epidemien har vakt stor opmærksomhed verden over. Sverige blev kendt som landet, der ikke lukkede ned.

Der har ofte været fokuseret på dødeligheden. Med 423 dødsfald per millioner indbyggere ligger Sverige på en sjetteplads i verden, lige efter Frankrig og et godt stykke foran USA. Og de seneste uger har Sverige registreret de højeste dødsfald i verden set i forhold til befolkningens størrelse.

Men det har også været indvendt, at de høje dødsfald var en acceptabel pris for at undgå en økonomisk katastrofe. Og svenske myndigheder har påpeget, at det er for tidligt at sammenligne dødeligheden, fordi andre lande er mere sårbare over for en anden bølge pga. begrænset immunitet.

Skildringen er på mange måder forkert. Sverige er i praksis lukket mere ned, end de fleste er klar over – på mange måder mere end Danmark – og en normalisering kan have lange udsigter. Omkostningerne ved den førte politik rækker langt ud over de høje dødstal. Og Sverige er formentlig lige så sårbart over for en eventuel anden bølge af epidemien. Derfor har svenskerne gode grunde til at revurdere strategien.

Hvad er den svenske vej?

Når man taler om ”den svenske vej”, taler man i virkeligheden om to ting, som kan – men ikke behøver – gå hånd i hånd. Det ene er, at Sverige i højere grad end andre lande har baseret sig på retningslinjer frem for forbud. Den tilgang har modtaget ros fra WHO.

Det andet, der kendetegner den svenske tilgang, er, at man tillader et langt højere niveau af smitte i samfundet end de fleste andre lande. Forventningen er opbygge immunitet i befolkningen, som på sigt kan bremse smitten – såkaldt flokimmunitet. Den tilgang har WHO advaret mod.

For at se, at de to ikke altid følges ad, kan man skele til Island, hvor restriktionerne har været begrænsede – måske endda mindre end i Sverige. Alligevel er det lykkedes at eliminere virus. Nøglen: Et tilbud om test til alle, kombineret med kontaktsporing og isolation af smittede.

Det ligner den tilgang, Danmark følger i dag. Og de fleste andre europæiske lande satser også på at holde smitten nede. Både danske og norske myndigheder mener, at man vil kunne opdage og stoppe nye udbrud tidligt og således helt undgå en anden bølge.

Man kan sige, at lande står over for et valg: Skal man satse på at lade befolkningen smitte i kontrolleret tempo, eller skal man holde smitten nede, indtil bedre behandlingsalternativer viser sig. I dette indlæg refererer ”den svenske vej” til den grundpræmis, at epidemien er noget, befolkningen skal igennem – et synspunkt, danske myndigheder tidligere delte.

De svenske erfaringer kan dog blive endnu et eksempel på, at smitte og restriktioner ikke altid er alternativer. Det er nemlig vanskeligt at slække på restriktionerne, når smitten er udbredt. Omvendt kan man i samfund med lav smitte og god overvågning leve mere som før.

Myten om det åbne Sverige

– Afstå fra fester

– Arbejd og studér hjemmefra

– Rejs ikke unødvendigt udenlands, indenrigs eller med kollektiv transport

– Besøg ikke ældre og syge

– Begræns sociale kontakter, hvis du er i risikogruppen.

Rådene lyder nok velkendte for de fleste danskere, men er de svenske myndigheders gældende retningslinjer. På nogle punkter er rådene strengere end i Danmark, hvor hverken indenrigsrejser eller besøg hos forældre og bedsteforældre frarådes, og risikogrupper er mindre udsatte. Det understreger, at billedet af et Sverige, hvor alt er mere afslappet, er langt fra virkeligheden. Og svenskerne har i høj grad tilpasset deres adfærd.

Desuden er der forbud mod forsamlinger på 50 personer (inkl. ved koncerter, festivaller, teatre), og forbud mod besøg på ældrecentre. Og restauranter, som ikke kan sikre tilstrækkelig afstand, er blevet lukket af myndighederne.

Fortællingen har ofte været den om det åbne Sverige og det lukkede Europa. Norske medier har jævnligt vist billeder af fyldte fortovscafeer i Stockholm, men ofte undladt at nævne, at restauranter i Norge aldrig blev pålagt at lukke. Mange gjorde det dog af egen vilje. Og svenske pressefotografer har udvist talent for at spotte de få bærere af mundbind i nabolandene.

Men regler og retningslinjer er et kontinuum. Og selvom Danmark og Norge utvivlsomt lukkede mere ned end Sverige i marts, er det egentlig mere rimeligt at trække grænsen mellem Norden og resten af Europa. Ingen af de nordiske lande var i decideret lockdown – heller ikke Danmark. Det fremgår også tydeligt af befolkningernes bevægelsesmønstre.

Figuren viser det procentvise fald i butik- og restaurantbesøg i europæiske lande over perioden 11. marts til 21. maj (ifølge Googles mobilitetsdata). I Danmark og Norge er faldet hhv. 24 og 33 procent. Det er påfaldende, at faldet er størst i Norge, selvom nedlukningen var mindre omfattende her. Det tyder på, at restriktioner og faktisk adfærd ikke altid følges ad. I begge lande overefterlevede mange nok retningslinjerne i starten.

Lige så påfaldende er det, at Sverige oplevede en nedgang på 19 procent. Svenskerne har altså i høj grad levet op til det ansvar, de blev pålagt. Det tyder på, at man kan nå langt ad frivillighedens vej. Allerede op imod påske nærmede adfærden i de tre lande sig hinanden, og efter påsken og den begyndende genåbning er der ingen betydelig forskel.

For at se hvordan en ”rigtig” nedlukning ser ud, kan man sammenligne med Spanien, hvor tid tilbragt i butikker og restauranter faldt med over 80 procent i perioden. De fleste vesteuropæiske lande ligger tættere på Spanien end på Skandinavien målt på butiksbesøg. 

Beskrivelse: SSD:Users:goul:Desktop:Kronikker:mobility_maps.pdf
Note: Figuren viser det procentvise fald i tidsforbruget i butikker, storcentre, restauranter, barer mv. forhold til normalen i hvert af de europæiske lande. Faldet er angivet som et gennemsnit for perioden 12. marts til 21. maj.
Kilde: Egne beregninger baseret på Googles mobilitetsdata.

Omkostninger ved udbredt smitte

Billedet af sammenlignelig adfærd i Danmark og Sverige bekræftes i et nyt studie fra Københavns Universitet, der analyserer betalingskortforbrug i de to lande. Forfatterne finder et fald i forbruget i Danmark på 29 procent for perioden fra 11. marts til 5. april. Lidt overraskende finder de næsten samme fald (25 procent) i Sverige. Og det er endda for de første uger, hvor nedlukningen i Danmark var mest omfattende. I Spanien, Frankrig og USA var faldet langt større.

Den beskedne forskel skyldes blandt andet, at ældre mennesker har reduceret deres forbrug mere i Sverige end i Danmark. I Sverige har man bedt personer i risikogruppen om at blive hjemme og undgå social kontakt. Når smitten er udbredt, er det et godt råd, og det bliver i høj grad fulgt.

Der henvises ofte til, at COVID-19 ikke er særlig farligt, med mindre man er i risikogruppen. Men ikke alle er klar over, hvor stor denne gruppe er. I de fleste lande anses ældre over 65 eller 70 år som risikogruppe. Det er 15-20 procent af befolkningen. Dertil kommer yngre personer med bl.a. hjertekarsygdomme, astma, diabetes, kræft og kronisk nyre-, lunge-, eller leversygdom. 

Norske myndigheder anslår, at gruppen omfatter 1,6 millioner mennesker – eller 30 procent af befolkningen. Overført til svenske forhold er det altså op imod 3 millioner mennesker, som er blevet bedt om at isolere sig på ubestemt tid. Det har store menneskelige omkostninger.

Men som det fremgår af studiet fra København Universitet, er omkostningerne også økonomiske. Nobelprismodtageren Paul Romer har argumenteret for, at man ikke får gang i økonomien, så længe folk er bange for at blive smittet. Ved at teste alle regelmæssigt og isolere smittede vil samfundet hurtigere kunne normaliseres. Erfaringerne fra de fleste europæiske lande viser dog, at smitten kan holdes nede med et mindre niveau af test, end Romer lægger op til.

Sverige isoleret i Europa

EU har anbefalet, at lande med tilsvarende smittetryk begynder at åbne grænserne mod hinanden. De fleste europæiske lande har brugt store ressourcer på at få smitten under kontrol og vil nødig risikere at importere nye smittekæder fra udlandet. Det kan forklare, at selv England, der er blandt de hårdest ramte lande, har indført 14 dages karantæne ved indrejse.

De første rejsebobler er åbnet. Det gælder bl.a. de baltiske lande, Estland, Letland og Litauen, der tidligt har fået styr på smitten. Østrig, Ungarn, Tjekkiet, Slovakiet, Schweiz og Tyskland arbejder med lignende planer. De nordiske lande ønsker også at åbne grænserne. Også til Sverige. Men det er problematisk, fordi Sverige følger en helt anden strategi.

Danmark og Norge har gennem en delvis nedlukning nedbragt smitten til et minimum, og det er indtil nu lykkedes at holde smitten nede under genåbningen. Selv få importerede smittekæder risikerer at underminere hele strategien. Epidemien i Danmark havde som bekendt sit udspring i et begrænset antal skiturister, der bragte smitten med hjem.

I den finske region Österbotten er samtlige nye tilfælde inden for den sidste måned blevet smittet i Sverige. Det har fået finske myndigheder til at betegne svenske turister som en risiko. Men det understreger også, at hjemvendte turister kan være lige så stor en trussel som besøgende fra udlandet.

I Sverige har man talt om diskrimination, eller at Sverige skulle være Europas mobbeoffer. Det er næppe tilfældet. Svenskerne er vellidte og ville bydes velkommen overalt, hvis ikke det indebar en risiko for nye udbrud. Men landene er – som svenske myndigheder netop har pointeret – sårbare.

Det er åbenbart, at smitten er langt mere udbredt i Sverige end i resten af Europa. Som nævnt har Sverige de seneste uger registreret flere dødsfald end de fleste andre lande, men de registrerer også flere nye tilfælde. Og det til trods for, at de langt fra er blandt dem, der tester flest..

Den bedste indikator for landenes kontrol med smitten er, hvor stor en andel af de testede, der er positive. Eller med andre ord – hvor mange tests, skal man udføre for at finde en smittet?

Sverige har over den seneste uge udført lige så mange tests per indbygger som Norge. Men mens Norge har skullet teste 160 personer for hver smittetilfælde, har der i Sverige været bid i hver syvende test. Det svarer til en fangstrate på 0,6 procent i Norge og knap 15 procent i Sverige.

Ingen lande har fundet lige så mange tilfælde per indbygger som Sverige i løbet af den sidste uge, men Storbritannien kommer tættest på med ca. to-tredjedele. Men Storbritannien har måttet teste fire gange så mange for at finde sine tilfælde. Kun 2 procent af testene er positive. Det betyder at selv Storbritannien er ved at have godt styr på smitten og har et langt mindre mørketal end Sverige.

Figuren nedenfor viser, hvor mange personer hvert land i Europa den seneste uge har måttet teste for at finde en smittet. Testintensiteten siger noget om landenes strategi. Lande, der satser på at holde smitten nede, tester aggressivt og har et mindre mørketal. Da det primært er ikke-påvist smittede, der smitter videre, er smittefaren formentlig mindre i disse lande. Det er tydeligt, at de fleste lande i Europa følger denne strategi, og mange vil snart kunne åbne indbyrdes grænser.

Det er bemærkelsesværdig, at Sydeuropæiske lande har fået godt styr på smitten. I Italien og Spanien er man nok blevet klog af skade og ønsker at holde meget stram kontrol. Andre lande, f.eks. Grækenland, Cypern, Kroatien og Slovenien, reagerede hurtigt og har længe haft fuld kontrol over smitten – også bedre end i Danmark og Norge.

Mange sydeuropæiske lande er afhængige af turistindustrien. De har derfor en særskilt interesse i ikke at blive stemplet som risiko-zoner for fortsat at kunne tiltrække turister. Alligevel – eller måske netop derfor – har bl.a. Cypern meddelt, at blandt andet svenske turister må vente.

Professor Bo Rothstein fra Göteborg Universitet undrede sig i et nyligt interview da også over, at Sverige opretholder en anbefaling mod at rejse til udlandet, når nu Sverige er blandt de farligste lande at være i.

Beskrivelse: SSD:Users:goul:Desktop:Kronikker:maps.pdf
Note: Kortet viser hvor mange PCR-tests (test for SARS-CoV-2), landene har udført for hvert konstaterede tilfælde den seneste uge. Det er en god indikator for landenes kontrol med smitten og for mørketallet af aktuelt smittede. Målet siger meget om landenes strategi, fordi ekstremt intensiv testning kun giver mening, hvis man vil holde smitten nede. Tal vises for senest tilgængelige uge. Der er små variationer mellem landenes opgørelser af test, f.eks. om personer, som testes flere gange, tælles hver gang. For Danmark, Norge og Sverige er enheden antal testede personer.
Kilde: Egne beregninger baseret på tal fra ourworldindata.org. 

En balanceøvelse uanset hvad

Som det fremgår af ovenstående, har den svenske strategi omkostninger, der rækker langt ud over de mange dødsfald. De sundhedsmæssige omkostninger omfatter hårde sygdomsforløb og mulige mén for overlevende COVID-19-patienter. Men de omfatter også udsatte behandlinger af andre syge, og psykologiske effekter af langvarig isolation for en meget stor del af befolkningen.

Desuden vil svenskernes bevægelsesfrihed, indenrigs og udenlandsk, formentlig være begrænset i lang tid fremover. Og der er ikke tegn på, at økonomien forskånes mere end i nabolandene – måske snarere tværtimod.

Det er egentlig ikke overraskende, for pandemi-håndteringen er en balanceøvelse, uanset hvordan den gribes an. Det meste af Europa har slået smitten ned og forsøger nu at balancere på et lavt smitteniveau. Når smitten er lav, kan man teste alle under mistanke for smitte, effektivt opspore kontakter og isolere smittede uden for hjemmet. Dette kan mindske smittespredningen betydeligt og således stå i stedet for andre restriktioner. Desuden vil man hurtigt kunne opdage og slå ned på nye udbrud og dermed undgå en anden bølge.

I Sverige forsøger man i stedet at balancere under kapacitetsgrænsen i sundhedssystemet. Såfremt man kan ramme det rigtige niveau, kræver dette også, at man fastholder et konstant smittetryk. Her balancerer man blot på et højere niveau, hvor fejltrin er mere fatale. Samtidig betyder udbredt smitte, at strenge restriktioner for risikogrupper må opretholdes. Og fordi smitten er mere udbredt, er en effektiv indsats med test, opsporing og isolation sværere at implementere.

Det er derfor nærliggende at spørge, hvad Sverige opnår ved den nuværende strategi og hvornår situationen forbedres.

Svenske myndigheder har fra starten gjort klart, at flokimmunitet ikke var en strategi i sig selv, men en konsekvens af strategien, og at det var det, der kunne få epidemien til at klinge af på sigt.

Der er tegn til nedgang i smitten i Stockholm, og antallet af intensiv-indlagte falder. Det har af myndighederne været tolket som et tegn på begyndende flokimmunitet.

Matematiske modeller har indikeret, at op imod 25 procent af byens befolkning ville have været smittet i maj. Det ville formentlig sænke smittespredningen betydelig, selvom man først opnår fuld beskyttelse, når 60 procent er immune.

Derfor var skuffelsen stor, da de første serologiske undersøgelser viste, at kun 7,3 procent af Stockholms befolkninghavde dannet antistoffer ved indgangen til maj. På landsplan var det omkring 5 procent. Der er altså meget lang vej til noget, der bare ligner flokimmunitet.

Myndighederne har haft travlt med at bortforklare resultaterne og har meddelt, at de snart vil præsentere en ny undersøgelse. Men hvor mange skal have dannet antistoffer, før strategien kan kaldes en succes?

Operationen lykkedes…

Selvom man let kan få det modsatte indtryk, går det meste faktisk efter planen i Sverige, bortset fra smittespredningen i ældrecentrene. Man følger en afbødningsstrategi, hvor man forsøger at holde sig lige under kapacitetsgrænsen i sundhedsvæsnet – den berømte ”grønne kurve”.

Strategien er hverken mærkelig eller absurd, men ligner de beredskabsplaner, adskillige andre landes sundhedsmyndigheder havde forberedt, herunder de danske og norske. Som bekendt forventede sundhedsmyndighederne i Danmark, at 1.680-5.600 ville miste livet under epidemiens første bølge, hvor 10 procent skulle smittes. Med flere bølger ville dødeligheden blive langt højere. 

Problemet for Sverige er, at alle andre lande er flygtet fra planerne. De store nedlukninger i vesteuropæiske lande som Italien, Spanien, Frankrig, England, Holland og Belgien var aldrig planlagt, men nødvendige for at lette presset på sundhedssystemet. Her slog afbødningen fejl.

I Danmark, Norge, Tyskland og en del og central- og østeuropæiske lande lukkede regeringerne frivilligt ned i større eller mindre grad for at undgå at ende som landene ovenfor. På den måde kom man også til at afvige fra planerne. Men man købte sig tid. Og smitten blev nedbragt til et niveau, der gav flere nye muligheder.

Tid til at revurdere strategien?

De svenske myndigheder har efterhånden opgivet tankerne om, at fuld flokimmunitet kan opnås gennem smitte alene, men fastholder, at der ikke er andre fornuftige måder at stoppe smitten på.

Man har holdt fast i dette synspunkt, selvom land efter land har fået kontrol med epidemien – nogle helt uden betydelig nedlukning. Og man holder fast i det, selvom de fleste lande har formået at lette på restriktionerne uden at se nye udbrud.

Verden bliver hele tiden klogere på det nye virus. Og i de fleste lande har beslutningstagerne været omstillingsparate og har tilpasset sig virkeligheden.

Mange konkluderede tidligt, at det nye virus var for smitsomt til at kunne inddæmmes. Men erfaringerne tyder nu på, at det er muligt. Ikke mindst WHO’s anbefalinger om test, opsporing og isolation har vist sig at være et supervåben. Flere lande har ad den vej stort set elimineret virus, og i en del europæiske lande er der mindre end 100 kendte smittetilfælde tilbage.

Mange havde også forventet, at dødeligheden ville ligge i underkanten af WHO’s tidlige estimater på 0.3-1 procent. Men estimaterne ser ud til at ramme godt, og de svenske antistof-studier peger indtil videre på en dødelighed på 0,6 procent. En dødelighed, der er to-tre gange højere end ventet, burde måske give anledning til at revurdere strategien.

Sveriges tidligere statsepidemiolog, Ann Linde, beskrev for nylig Sveriges håndtering af corona-krisen med et ironisk udtryk fra militæret: ”Hvis kortet ikke stemmer med terrænet – følg kortet”.

Sverige, som har hyldet åbenhed mere end alle andre, risikerer at ende som et af verdens mest lukkede samfund. To-tre millioner svenskere er delvist lukket inde på ubestemt tid, fordi de skal beskytte sig mod smitte. Og de svenske grænser er lukkede, fordi ingen ønsker at åbne op for rejser til og fra et højrisikoland.

Derfor ser det ud til, at Sverige er tvunget til at skifte spor. Og det er formentlig kun et spørgsmål om tid. Den svenske regering har givet udtryk for, at testkapaciteten skal øges, men det halter gevaldigt med implementeringen. Det kan skyldes, at myndighederne ikke ser behovet.

Netop massiv testning kan dog være vejen frem for Sverige. Og selvom det kan virke som en uoverkommelig opgave, når smitten er udbredt, har lande som Italien og Storbritannien vist at det kan lade sig gøre.

Hver eneste gang, man finder en smittet, bryder man en smittekæde. Og selvom man ikke kan udføre aktiv smittesporing, kan man bede folk underrette deres nærmeste kontakter, så også de kan blive testede (eller i hvert fald er mere forsigtige).

Med tilstrækkelig kapacitet, ville man formentlig kunne nedbringe smitten betydeligt i løbet af ganske få uger, så Sverige igen kan blive en del af Europa. Her kunne Danmark og Norge måske endda yde assistance.

Bilag:

Beskrivelse: SSD:Users:goul:Desktop:Kronikker:mobility.pdf
Note: Figuren viser, hvor meget folk i Danmark, Norge, Sverige og Spanien har befundet sig forskellige steder de sidste tre måneder. Tidsforbruget er vist som procentuel afvigelse fra normalen på samme dato inden for hvert land. For at øge overskueligheden, er det vist som et syv-dages gennemsnit. Nogle udsving er knyttet til forskellige helligdage i de fire lande. Tidspunktet for den danske nedlukning er markeret med en stiplet linje. Kilde: Egne beregninger baseret på Googles mobilitetsdata.

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out /  Skift )

Google photo

Du kommenterer med din Google konto. Log Out /  Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out /  Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out /  Skift )

Connecting to %s

Create your website at WordPress.com
Kom igang
%d bloggers like this: